قانون تامين اجتماعي-فصل پنجم - حوادث و بيماريها و بارداري
فصل پنجم - حوادث و بيماريها و بارداري
ماده54- بيمه شدگان و افراد خانواده آنها از زماني كه مشمول مقررات اين قانون قرار مي گيرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث يا ابتلاء به بيماري مي توانند از خدمات پزشكي استفاده نمايند . خدمات پزشكي كه به عهده سازمان ت‌مين اجتماعي خدمات درماني است شامل كليه اقدامات درماني سرپائي - بيمارستاني تحويل داروهاي لازم و انجام آزمايشات تشخيص طبي مي باشد .
ماده55- خدمات درماني موضوع اين قانون بدو صورت انجام مي گيرد:
الف - روش مستقيم براي بيمه شدگاني كه از پزشك درمانگاه- بيمارستانها و ساير امكانات درماني متعلق به اين سازمان استفاده مينمايند .
ب - روش غير مستقيم براي بيمه شدگاني كه در انتخاب پزشك - درمانگاه بيمارستان آزادي عمل خواهند داشت و سازمان تعهدات درماني خود را از طريق خريد خدمات درماني انجام مي دهد .
تبصره- ضوابط استفاده از روش هاي فوق طبق آئين نامه‌اي كه ظرف ششماه از تاريخ تصويب اين قانون تهيه و به تصويب شوراي فني سازمان ت‌مين خدمات درماني خواهد رسيد تعيين مي گردد .
ماده56- بمنظور توان بخشي ، ترميم و تجديد فعاليت بيمه شدگان آسيب ديده كه قدرت كار اوليه خود را از دست داده اند سازمان تامين خدمات درماني براي اشتغال آنها به كارهاي مناسب ديگر طبق آئين نامه هائي كه از طرف شوراي فني سازمان مذكور پيشنهاد و بتصويب شوراي عالي سازمان خواهد رسيد از طريق موسسات حرفه‌اي معلولين اقدام خواهد نمود.
ماده57- در صورتي كه معالجه بيمار مستلزم انتقال او از روستا يا از شهرستان به شهرستان ديگر باشد ترتيب نقل و انتقال طبق ضوابطي خواهد بود كه از طرف سازمان ت‌مين خدمات درماني پيشنهاد و به تصويب شوراي فني سازمان مذكور مي رسد .
ماده58- افراد خانواده بيمه شده كه از كمكهاي مقرر در ماده 54 اين قانون استفاده مي كنند عبارتند از:
1- همسر بيمه شده.
2- شوهر بيمه شده در صورتي كه معاش او توسط بيمه شده زن تامين مي شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد يا طبق نظر كميسيون پزشكي موضوع ماده 91 اين قانون از كار افتاده شناخته شود .
3- فرزندان بيمه شده كه داراي يكي از شرايط زير باشند :
الف - كمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث بشرط نداشتن شوهر تا بيست سالگي و يا منحصرا" طبق گواهي يكي از موسسات رسمي آموزشي به تحصيل اشتغال داشته باشند .
ب - در اثر بيماري يا نقص عضو طبق گواهي سازمان تامين خدمات درماني قادر بكار نباشند .
4- پدر و مادر تحت تكفل بيمه شده مشروط بر اينكه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و يا اينكه به تشخيص كميسيون پزشكي موضوع ماده 91 از كار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمري دريافت ننمايند . ماده59- بيمه شدگاني كه تحت معالجه و يا درمانهاي توان بخشي قرار مي گيرند و بنا به تشخيص سازمان تامين خدمات درماني موقتا" قادر بكار نيستند به شرط عدم اشتغال بكار و عدم دريافت مزد يا حقوق استحقاق دريافت غرامت دستمزد را با رعايت شرايط زير خواهند داشت :
الف - بيمه شده بر اثر حوادث ناشي از كار و غير ناشي از كار يا بيماريهاي حرفه اي تحت درمان قرار گرفته باشد .
ب - در صورتي كه بيمه شده به سبب بيماري و طبق گواهي پزشك احتياج به استراحت مطلق يا بستري شدن داشته باشد و در تاريخ اعلام بيماري مشغول بكار بوده و يا در مرخصي استحقاقي باشد .
ماده60- حوادث ناشي از كار حوادثي است كه در حين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمه شده اتفاق مي افتد . مقصود از حين انجام وظيفه تمام اوقاتي است كه بيمه شده در كارگاه يا موسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول كار باشد و يا بدستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهده دار انجام ماموريتي باشد . اوقات مراجعه به درمانگاه و يا بيمارستان و يا براي معالجات درماني و توان بخشي و اوقات رقت و برگشت بيمه شده از منزل به كارگاه جزء اوقات انجام وظيفه محسوب مي گردد مشروط بر اينكه حادثه در زمان عادي رفت و برگشت به كارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثي در زمان عادي رفت و برگشت به كارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثي كه براي بيمه شده حين اقدام براي نجات ساير بيمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق مي افتد حادثه ناشي از كار محسوب مي شود.
ماده61- بيماريهاي حرفه‌اي بموجب جدولي كه به پيشنهاد هيئت مديره به تصويب شورايعالي سازمان خواهد رسيد تعيين مي گردد مدت مسئوليت سازمان ت‌مين خدمات درماني نسبت به درمان هر يك از بيماريهاي حرفه اي پس از تغيير كار بيمه شده به شرحي است كه در جدول مزبور قيد مي شود .
ماده62- مدت پرداخت غرامت دستمزد ايام بيماري آن بشرح زير مي باشد:
1- غرامت دستمزد از اولين روزي كه بيمه شده بر اثر حادثه يا بيماري حرفه اي و بموجب تشخيص سازمان ت‌مين خدمات درماني قادر بكار نباشد پرداخت خواهد شد . در مواردي كه عدم اشتغال بكار و معالجه بسبب بيماري باشد در صورتي كه بيمار در بيمارستان بستري نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد .
2- پرداخت غرامت دستمزد تا زماني كه بيمه شده به تشخيص سازمان تامين خدمات درماني قادر بكار نبوده و بموجب مقررات اين قانون از كار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد يافت .
3- غرامت دستمزد بيمه شده اي كه داراي همسر يا فرزند يا پدر و يا مادر تحت تكفل باشد به ميزان سه چهارم آخرين مزد يا حقوق روزانه او پرداخت ميگردد .
4- غرامت دستمزد بيمه شده اي كه همسر يا فرزند يا پدر و مادر تحت تكفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرين مزد يا حقوق روزانه او ميباشد مگر اينكه بيمه شده به هزينه سازمان تامين خدمات درماني بستري شود كه در اين صورت غرامت دستمزد معادل يك دوم آخرين مزد يا حقوق روزانه وي خواهد بود .
5- هرگاه سازمان ت‌مين خدمات درماني بيمه شده اي را براي معالجه به شهرستان ديگري اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائي انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزينه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد . در صورتي كه به تشخيص پزشك معالج مادام كه بيمار احتياج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق يا دستمزد بيمه شده نيز به همراه بيمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد .
ماده63- در مورد بيماريها يا حوادث آخرين مزد يا حقوق روزانه بيمه شده بمنظور محاسبه غرامت دستمزد ايام بيماري عبارت است از جمع كل دريافتي بيمه شده كه به ماخذ آن حق بيمه دريافت شده است در آخرين 90 روز قبل از شروع بيماري تقسيم به روزهاي كار و در مورد بيمه شدگاني كه كارمزد دريافت مي كنند آخرين مزد عبارت است از جمع كل دريافتي بيمه شده كه به ماخذ آن حق بيمه دريافت شده است در آخرين 90 روز قبل از شروع بيماري تقسيم بر 90 مشروط بر اينكه غرامت دستمزد اين مبلغ از غرامت دستمزدي كه به حداقل مزد كارگر عادي تعلق مي گيرد كمتر نباشد. درصورتيكه بيمه شده دريافت كننده كارمزد ظرف سه ماه مذكور مدتي از غرامت دستمزد استفاده كرده باشد متوسط دستمزدي كه مبناي محاسبه غرامت دستمزد مذكور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ايام بيماري تلقي و در محاسبه منظور خواهد شد .
ماده64- در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين و مقررات ديگري مكلف باشند حقوق يا مزد بيمه شدگان بيمار خود را پرداخت نمايند سازمان تامين خدمات درماني فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود .
تبصره- در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين ديگري مكلف باشند حقوق كارگران مسلول خود را پرداخت نمايند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود .
ماده65- در صورت وقوع حادثه ناشي از كار كارفرما مكلف است اقدامات لازم اوليه را براي جلوگيري از تشديد وضع حادثه ديده بعمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداري كتبا" باطلاع سازمان برساند . در صورتي كه كارفرما بابت اقدامات اوليه مذكور متحمل هزينه اي شده باشد سازمان تامين خدمات درماني هزينه هاي مربوط را خواهد پرداخت .
ماده66- در صورتي كه ثابت شود وقوع حادثه مستقيما" ناشي از عدم رعايت مقررات حفاظت فني و بروز بيماري ناشي از عدم مقررات بهداشتي و احتياط لازم از طرف كارفرما يا نمايندگان او بوده سازمان ت‌مين خدمات درماني و سازمان هزينه هاي مربوط به معالجه و غرامات و مستمري ها و غيره را پرداخته و طبق ماده 50 اين قانون از كارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود .
تبصره1- مقصر مي تواند با پرداخت معادل ده سال مستمري موضوع اين ماده به سازمان از اين بابت بري الذمه شود .
تبصره2- هرگاه بيمه شده مشمول مقررات مربوط به بيمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تامين خدمات درماني و يا شخصا" كمكهاي مقرر در اين قانون را نسبت به بيمه شده انجام خواهند داد و شركتهاي بيمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند .
ماده67- بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتيكه ظرف يكسال قبل از زايمان سابقه پرداخت حق بيمه شصت روز را داشته باشد مي تواند بشرط عدم اشتغال بكار از كمك بارداري استفاده نمايد . كمك بارداري دو سوم آخرين مزد يا حقوق بيمه شده طبق ماده 63 مي باشد كه حداكثر براي مدت دوازده هفته جمعا" قبل و بعد از زايمان بدون كسر سه روز اول پرداخت خواهد شد .
ماده68- بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتيكه در طول مدت يكسال قبل از وضع حمل حق بيمه شصت روز را پرداخته باشد از كمك ها و معاينه هاي طبي و معالجات قبل از زايمان و حين زايمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد كرد . سازمان ت‌مين خدمات درماني بنا بدرخواست بيمه شده مي تواند بجاي كمكهاي مذكور مبلغي وجه نقد به بيمه شده پرداخت نمايد ، مبلغ مزبور در آئين نامه اي كه از طرف هيئت مديره ت‌مين خدمات درماني تهيه و بتصويب شورايعالي سازمان مي رسد تعيين خواهد شد .
ماده69- در صورتيكه بيمه شده زن و يا همسر بيمه شده مرد به بيماريهائي مبتلا شود كه شير دادن براي طفل او زيان آور باشد يا پس از زايمان فوت شود شير مورد نياز تا 18 ماهگي تحويل خواهد شد . .